Education des malades: les labos en embuscade à l'Assemblée

Les entreprises pharmaceutiques surveillent cet article-là, noyé dans l'imposant projet de loi "Hôpital" de Roselyne Bachelot, comme le lait sur le feu. Ils l'attendent en fait depuis plusieurs années. Début 2007, son adoption avait capoté une première fois, à cause de parlementaires "trop" méfiants. Cette fois, les labos y croient. Alors que le débat aura lieu jeudi 5 mars dans l'hémicycle, rien n'a été laissé au hasard. Encore récemment, chez Françoise (restaurant chic à deux enjambées du Palais-Bourbon), une demi-douzaine de députés ont bénéficié, attablés, d'un "éclairage" sur le sujet – dans la plus pure tradition du lobbying.

Cet article – le numéro 22 – offre une reconnaissance officielle aux «programmes d'éducation thérapeutique» et «d'accompagnement des patients», importés des Etats-Unis, expérimentés en France sans base juridique solide depuis 2001 (surtout par des labos, dans un cas par l'Assurance maladie). Le concept, derrière ce jargon: le suivi – voire le coaching – de patients souffrant d'affections de longue durée (environ 8 millions de Français), pour leur apporter un soutien psychologique, les conseiller (en matière de diététique, d'hygiène de vie...), mais aussi les encourager à respecter leurs traitements.

Selon certaines enquêtes, en effet, 90% des victimes de maladies chroniques (insuffisances respiratoires, diabète, VIH...) ne suivent pas suffisamment les prescriptions médicales, zappent pilules ou injections, quitte à subir des complications et à provoquer in fine un surcoût pour la collectivité. «C'est un véritable fléau», lâche le docteur Michel Chassang, président de la CSMF, le premier syndicat de médecins libéraux. Cette sous-consommation de médicaments, ou cette mauvaise «observance» dans la novlangue médicale, représenterait aussi un manque à gagner pour l'industrie pharmaceutique de 30 milliards de dollars par an, d'après certaines estimations réalisées aux Etats-Unis.

Pouvoirs publics comme industriels s'accordent donc aujourd'hui sur la nécessité de développer l'accompagnement des patients. «Le temps où l'on se contentait de prescrire, puis de taper sur le casque des gens quand ils refusaient de manger leurs médicaments, c'est terminé!», résume Christian Saout, l'ancien président de Aides (association de lutte contre le Sida), actuellement à la tête du Ciss (un collectif d'organisations de malades), auteur d'un rapport sur le sujet en septembre 2008. L'officialisation des «programmes d'éducation thérapeutique», sur le papier, n'a rien d'extravagant.

Mais la polémique a enflé ces derniers temps faute de réponse claire à deux questions clés: les labos ont-ils vocation à les financer? Doivent-ils être autorisés à les conduire ou faut-il les réserver aux professionnels de santé? Deux problèmes que le texte de Roselyne Bachelot, ministre de la santé, ne tranche pas.

Le service après-vente des labos
L'article 22 se contente d'offrir un statut officiel à ces programmes, en les introduisant dans le Code de la santé publique, puis renvoie tous les "détails" sur leur contenu et leur pilotage à un futur décret ministériel, ainsi qu'à un «cahier des charges national». Ce flou sied parfaitement à l'industrie, qui préserve toutes ses marges de manœuvre, mais choque les députés socialistes; ces derniers réclament que le projet de loi lève toute ambiguïté sur le rôle des firmes.

«Elles ne se sentent plus! avertit ainsi Catherine Lemorton (PS), pharmacienne de formation, allergique au lobbying. Je suis sûre qu'elles ont déjà tout négocié avec le gouvernement. Le risque, à l'arrivée, c'est de voir les labos appeler des patients chaque matin pour vérifier qu'ils prennent bien leurs molécules, en faisant leur promotion au passage... Il faut tout de suite poser des garde-fous!»

Au Leem, le syndicat des entreprises du secteur, on refuse tout de go d'exposer les intentions des labos. «Nous n'avons pas pour habitude de commenter les textes en débat au Parlement, répond Philippe Lamoureux, le directeur général. Notre manière de travailler, ce n'est pas de faire des déclarations, ni des grands effets de manche.» On ne saurait mieux sous-entendre le labeur entrepris en coulisse...

Ses "adhérents" doivent en effet batailler dur pour faire oublier un rapport de l'IGAS (l'Inspection générale des affaires sociales) publié fin 2007, qui dressait le bilan de la poignée de «programmes d'observance» déjà mis en œuvre par des labos et s'inquiétait des risques de dérives. Depuis 2001, au coup par coup, plusieurs firmes ont en effet décroché des autorisations ad hoc de l'Afssaps (l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, financée en partie par l'industrie elle-même), pour accompagner des malades dans leur usage d'un médicament maison (le produit Forsteo pour le laboratoire Lilly par exemple, indiqué dans le traitement de l'ostéoporose).

Au menu: numéros verts, conseillers disponibles au bout du fil 24h/24h, interventions d'infirmières à domicile, envoi de documents éducatifs, démonstrations d'utilisation de matériel (stylos d'auto-injection), etc. Après accord du médecin traitant.

À l'été 2007, l'IGAS avait déjà recensé 7 programmes de labos, conduits depuis des plates-formes téléphoniques, déléguées à des opérateurs privés, tels que Mondial assistance ou Direct medica.

En voici la liste, dressée par l'IGAS en août 2007:




Au fil du rapport, les motivations des entreprises semblent limpides: derrière un discours altruiste bien huilé sur l'intérêt des malades, elles «peuvent attendre soit une hausse du nombre de boîtes vendues par mois et par patient», soit «une extension de la durée d'achat de [leur] produit». Les inspecteurs décèlent, derrière cette forme de«service après-vente», une stratégie marketing de «fidélisation des clients»: un consommateur habilement conseillé et rendu captif aura moins de chances de basculer vers le produit d'un challenger.

«Laisser zéro place aux firmes»
À l'été 2007, l'IGAS avait donc adressé de vigoureuses recommandations au législateur: interdire noir sur blanc «tout contact direct», dans les programmes d'éducation thérapeutique, entre les patients et les labos – sauf exception. Et même «toute démarche indirecte» initiée par les firmes. «Même si l'entreprise pharmaceutique participe au bon usage du médicament, on ne saurait s'en remettre à elle pour le garantir, concluaient les auteurs, qui refusaient que médecins et pharmaciens soient court-circuités. Confier cette tâche [à l'industrie] transgresserait un principe fondamental de la sécurité sanitaire: le principe d'impartialité.» Impossible d'être juge et partie, en résumé.

Le projet de loi de Roselyne Bachelot, à ce stade, n'a tenu aucun compte de ces recommandations. Les socialistes s'apprêtent donc à défendre un amendement prohibant tout contact direct ou indirect avec les patients: ces programmes, aux yeux du PS, devraient être mis en œuvre par les seuls professionnels de santé et/ou les associations de malades. Dans l'idéal: fini les hot-lines de labos!

Cet amendement socialiste n'a toutefois aucune chance d'être adopté, au grand dam de Prescrire, la seule revue médicale indépendante, dont l'un des rédacteurs, Pierre Chirac, prévient: «Il faut laisser zéro place aux industriels, qui cherchent d'abord à fidéliser des clients, à maîtriser l'information-santé, à usurper la place des praticiens. L'Etat devrait plutôt se soucier de former les médecins à l'éducation thérapeutique, de développer des réseaux d'accompagnement,de débloquer les budgets adéquats!»

Sans reprendre la proposition socialiste, la ministre pourrait toutefois accepter de retoucher son texte dans l'hémicycle et s'apprêterait à déposer en séance un amendement de dernière minute (dont Mediapart s'est procuré une version provisoire), précisant que les programmes d'accompagnement «ne sont ni initiés, ni élaborés, ni mis en œuvre par une entreprise se livrant à l'exploitation du médicament»... Un gage destiné à rassurer les socialistes... toujours pas satisfaits à 100%. Qu'est-ce qui empêcherait le développement de sociétés-écrans?

Qui doit financer?
Mais reste surtout la question de l'argent, nerf de la guerre. Car l'amendement de Roselyne Bachelot apporte une seconde précision, de taille: les labos pourront parfaitement «contribuer au financement des programmes».

«S'il s'agit de taxer les entreprises, pour mieux créer un fonds public dédié à l'éducation thérapeutique, je suis pour, ironise Pierre Chirac, de la revue Prescrire. Mais j'en doute! Le secteur serait vent debout!» Christian Saout, le président du Ciss (collectif d'associations de malades), qui avait également plaidé pour la création d'un fonds dans son rapport fin 2008, assure que la ministre n'a jamais mordu à l'hameçon. Alors quoi?

Michel Chassang, le président de la CSMF, premier syndicat de médecins libéraux, décrit ce qui se profile: «Le décret va permettre aux laboratoires de financer, au coup par coup, des programmes lancés par les pouvoirs publics ou les hôpitaux. Je n'y suis pas forcément opposé, l'Etat n'ayant plus un sou. Mais à condition qu'on fixe un plafond à la participation des labos et qu'on leur interdise d'apporter, disons, plus de 50% de l'argent sur une action.»

«La vérité, c'est que rien ne se fera de toute façon sans les sous de l'industrie», ajoute Christian Saout, qui veut «se montrer réaliste». Selon lui, des associations de malades, des services hospitaliers, des réseaux de médecins déposeront demain des projets de plates-formes auprès des nouvelles Agences régionales de santé, qui décideront ou non de recourir aux fonds privés. Avec quelle indépendance, du coup?

«L'éducation thérapeutique est une mission de santé publique, qui exige un financement public!, continue de clamer Pierre Chirac, au nom du collectif de vigilance Europe et médicament. Tout cela est absurde! Accepter l'argent des labos revient à terme à puiser dans les caisses de la Sécurité sociale, puisque la consommation des médicaments ne manquera pas d'augmenter !» Pierre Chirac n'en revient toujours pas que le ministère puisse laisser le loup entrer aussi facilement dans la bergerie, sans plus de garanties.

Cet hiver, cela dit, le gouvernement avait déjà signé un décret autorisant pour la première fois les firmes pharmaceutiques à «parrainer des émissions télévisées (...) pour promouvoir leur nom ou leur image» – à défaut de leurs produits. Du jamais vu. Ce décret avait été publié le 24 décembre, veille de Noël. Dans un souci de transparence, sans doute.

Mathilde Mathieu, Médiapart.